【关键词】  内伤血证；血府逐瘀汤；调胃承气汤

凡暴力引起损伤，导致机体气血、脏腑、经络功能紊乱者，称为内伤血证。历代文献对内伤血证均有论述。《素问·缪刺论》说：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”。《诸病源候论》记载了多种损伤内症的病因病理和临床表现。《正体类要》陆序说：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明损伤局部与整体的辨证关系。《杂病源流犀烛·跌扑头挫源流》指出：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”“必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛；诸变百出。虽受跌受闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤。”“跌仆闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤。其言内而不言外者，明乎伤在外而病必及府，其治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也”。以上说明，皮肉筋骨的损伤可伤及气血，引起脏腑经络功能紊乱，出现各种损伤内症。

　　1 内伤血瘀胸中

    胸中血瘀，血行不畅所致的胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁善怒，入暮渐热，或舌质黯红，舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。治则：活血祛瘀，行气止痛。方用血府逐瘀汤：桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄9g,川芎5g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g。

    本方主治胸中瘀血，阻碍气机，兼见肝郁气滞之瘀血症。由于瘀血阻滞胸中，阻碍气机故胸痛日久不愈；肝郁不舒，故急躁善怒，瘀血化热，则入暮渐热，内热烦闷，瘀热上扰心神，故见心悸失眠，瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛，瘀热上冲，引起胃气上逆，故见呃逆，其痛有定处而如针刺，以及表现于面、唇、舌、脉等见症，皆为血瘀之象。治疗当以活血化瘀为主，兼以行气。本方系由桃红四物汤（以生地易熟地，赤芍易白芍）加柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、甘草组成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，为方中主药，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行，生地凉血清热，配当归又有养血润燥，使祛瘀而不伤阴血，甘草调和诸药。本方不仅行血分瘀滞，又能解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，合而用之，使瘀去气行，则诸症可愈。

　　2 瘀血蓄结

    下焦蓄血，症见少腹急结，其人如狂，小便自利，甚或谵语烦渴，至夜发热，以及血瘀经闭，痛经，脉沉实或涩等。治则破血下瘀，方用调胃承气汤加桃仁、桂枝。方药组成：桃核12g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g。
   
　　本方《伤寒论》原治邪在太阳不解，传入下焦，瘀热互结所致之下焦蓄血证。瘀热结于下焦，故少腹急结，因系下焦蓄血而非蓄水，故小便自利，热在血分，故至夜发热，瘀热上扰心神，故其人如狂。烦躁不安，甚则谵语昏狂。证属瘀热互结，治当逐瘀泄热。方中桃仁破血祛瘀，大黄攻下瘀积，荡涤热邪，二药合用，瘀热并治，共为主药，桂枝通行血脉，助桃仁破血行瘀，芒硝软坚散结，助大黄通便泄热，以辅药；炙甘草调胃安中，并缓和诸药峻烈之性，以为佐使。全方共奏破血下瘀之功，以治瘀热蓄结于下焦之证。

　　3 典型病例

    患者，男，42岁，推车时用力过猛，车把撞于小腹部，自服云南白药2d，未缓解。来院就诊，诉下腹部疼痛剧烈，按之痛剧，大便已三日未解，小便尚可，下腹拒按，B超提示腹部肝、脾、肾未见损伤，输尿管、膀胱未见明显异常，未见肠穿孔。肠挫伤，无恶寒发热，拟为腹壁挫伤。舌质红，脉沉实，诊为局部受损，瘀血内郁而化热，瘀热互结之下焦蓄血症。予以桃核承气汤3剂，复诊时症状明显改善，再予3剂而其病霍然。