界范围内具有普遍性,这种“掠夺式”的医疗服务产生于这样的信息高度不对称的前提之下,更会在信息不对称中不断地发生。
2.诱导需求的社会条件。医疗服务市场的特殊性是诱导需求的天然条件,但诱导需求并不一定发生,供给诱导需求是医疗服务的特殊性和不合理的医疗体制综合作用的结果。
不合理的补偿机制、激励机制直接导致了诱导需求的产生。我国政府对医疗费用的投入严重不足,2006年我国卫生费用的投入占世界卫生费用总投入的2%,而人口占世界总人口的22%,政府投入占医疗总费用的19%,而同期欧洲为80%-90%,即使以商业医疗保险为主,高度市场化的美国,政府投入也占到了46%,发展中国家政府投入水平维持在30%~40%。这必然导致医生的劳动投入产出比例不合理,使医生产生强烈的不公平感,通过诱导需求增加收入的动机明显加强。在政府低投入的情况,医院必然选择“以药养医”办法,医疗服务的提供者(医院)必须依靠销售药品实现自己的生存,并且还要从药品的销售中获利。医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系,遵守职业道德以减少自身的收入为前提,守德成本高。
缺乏强有力的第三方购买者间接导致了诱导需求的产生。在缺乏有效制约力量的情况下,医院通过诱导需求,可以不冒任何风险地获取额外利润,不需与第三方进行讨价还价,为医院通过诱导需求增加效用打开了方便之门。基本医疗保险制度因设计上的缺陷,没有起到平衡信息不对称的作用,也没有形成遏止诱导需求行为的强大震撼力。
社会转型期制度失范进一步加剧了诱导需求的发生。医疗服务的专业性决定了患者无法对治疗方案的合理性做出准确的评价,这就需要有效的制度对供给方进行严格的控制。而社会转型期各种制度的失范,法律的不完善导致诱导需求和医疗事故、医疗的风险性不分,诱导需求的后果多以医疗事故、医疗的风险性加以解释,供给方的行为得不到有效的监督。在社会道德体系建设尚不健全、人们收入水平还普遍不高、医疗服务行为与职业道德的吻合度偏低的情况下,以职业道德的放弃换取较高收入水平成为一种理性选择。
三、诱导需求的解决策略
1.强化政府财政责任和监管责任,充分发挥政府的主导作用。医疗服务是社会公益事业,具有高度的公益性和极大的外部性,在医疗卫生领域,政府的责任不能动摇,政府必须发挥主导作用。当然,政府主导不等于政府包办,政府的作用在于保证财政投入,引入社会资本,纠正市场失灵,完善有关法律、监管政策,充分调动各方的积极性,为医疗服务提供良好的社会环境。
一是保证政府对医疗卫生的投入。医疗服务为人类创造物质财富提供了必要的能力保证,在促进人类生活丰富多彩方面也有自身的价值。不管是从社会效益还是从经济发展的角度,国家都应该更加重视医疗保健事业,应该把预防疾病和公共卫生建设事业用法律的形式,变成国家行政和财政支出固定的一部分。医疗卫生问题放到多重要的高度都可以,因为医疗服务以维护人们的生命健康为目的,具有极大的公益性和高度的外部性,患者的生命健康不仅是自己的、家庭的,更是国家的、社会的。政府增加对医疗卫生事业的投入,是具有长远意义的战略投资。只要多数医院还要直接向患者赚取维持运转的费用,诱导需求就是挥之不去的阴霾。政府应增加对医疗卫生事业的投入,防止把医院、医生推到赚钱的机器上。
二是完善卫生监管的法律和政策。强调政府投入的必要性,并不是说政府只投入就行了,政府的投入如何使百姓最大限度的受益是最重要的评价标准。建立各类监管机制,对诱导需求等不合理的医疗服务行为重罚,建立医疗服务质量、价格及安全的监督、调控机制,保证卫生资源合理利用,这也是引入市场化的前提。根据卫生经济学理论,由健康派生出来的医疗市场存在严重的信息问题,医疗服务高度的专业性、严重的信息不对称性,要求各方的权利义务必须由法律严格规定。当前,务必尽快将诱导需求和医疗事故分开,对诱导需求的败德行为进行严惩。规制和监管不仅对竞争性医疗市场的形成不可或缺,而且也是遏止过度服务、缓解看病贵的前提之一。
2.平衡供求关系,实现第三方购买。很多市场失灵问题,在成熟的市场体系中可以得到相当程度的缓解,在某类服务的生产方面存在市场失灵问题,并不一定导致政府对这种服务生产的接管,就医疗服务中信息不对称而导致的契约失灵问题,大量的研究表明,市场制度精致化的安排,如执照、评级、持续性的医患关系等,可以有效缓解这一问题。医疗服务领域存在严重的市场失灵,但这并非一切都要政府包办,不仅因为政府的财力有限,而且政府直接包办存在难以解决的低效率问题。
解决市场失灵,实施政府有效干预的切入点在于使医保机构成为独立于政府之外的第三方组织,实行医疗服务的第三方购买。医保机构必须代表患者,形成强有力的第三方购买者,与医疗机构进行谈判,患者看病时只需付自付的部分就可以,其余的由医保机构直接付给医院,是一种以公共预付制取代公共报销制,此方法亦可免除贫穷者补贴富裕者所造成的新的不公平的现象,亦免去了报销所带来的麻烦,不失为一种好办法。公共预付制度下,医疗保险机构可以也必须定期对患者的付费单据对照病历、处方等进行核对检查,并要求企业和患者对医院服务质量、费用等进行监督,它有权对不合理的医疗服务拒绝支付医药费,索取赔偿直至解除医疗保险合同。此制度下,医生没有诱导需求的动机,并会尽可能地减少医疗服务的费用。医保机构能否代表患者行使好第三方购买者的职能,会不会产生新的腐败,是令人忧虑的问题,第三方购买制度如何设计,也是一个需要深入研究的问题。
3.完善医院管理体制,提高从业人员职业素养。医院不能追求经济效益,但要讲究成本收益,充分发挥人力、财力、物力的作用,才能更好地发挥社会效益,建立以聘任制为核心的人力资源管理体系是首要选择。医院管理工作不但专业性强,而且具有很大的外部性。杜绝行政权力的介入,使医生和医院做到双向选择,让医生成为市场人员,增加其竞争的压力,对于工作不积极、患者评价低的
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