摘 要:文章对企业现行的医疗保险管理模式进行了 key words: enterprise;medical insurance;management pattern;discussion

铁路建筑施工企业作为一个特殊的医疗保险参保群体,具有人员高度流动、分散、点多线长,分支机构及职工遍布全国各地的特点。在目前医保政策不能实现全国统筹的情况下,只能选择在企业注册所在地参保,造成60%以上的人员是属地(本地)参保,异地(外地)就医,在基金收缴、定点医疗机构选择、医疗费用结算、个人账户金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在属地医保中心的大力支持下,从2001年12月起,近6 000名职工统一参加属地市级医保统筹,通过近几年的工作实践,探索了一套行之有效的管理模式,积累了一定的工作经验,在保障本企业职工基本医疗需求的同时,也为同类性质的企业参保提供了借鉴和参考依据。
1 现行管理模式
1.1 医疗保险工作的启动
一是调查研究和有效沟通是决定参保的关键环节。针对铁路建筑施工企业的特殊性质,在决定是否参保和如何参保的过程中,首先,要做好调查研究和分析。二是政策解释和宣传是医保运行顺畅的群众基础。参加医疗保险地方统筹,直接的受益者和参与者都是广大的职工群众,因此做好宣传动员工作非常必要。三是启动资金和基础数据是参保工作的必要准备。参保之初的启动资金包括预缴医保基金和办理证、卡、表及其他支出的工本费用。可以利用企业的自有资金或者由各基层单位分摊的形式给予解决,待工作运转正常后,由各基层单位和个人的上缴资金进行补充。localHost
1.2 定点医疗机构的选择和管理
经过有效的沟通,争取属地医保中心最大的支持,为职工就医提供便利。具体措施是:一是施工所在地的异地定点医院对所有在职人员广泛适用。考虑到施工单位流动施工的特殊性,属地医保中心允许我们在每个施工所在地选择两所县级以上的医疗机构作为施工所在地的定点医院,报医保中心备案。二是常住异地职工就近选择定点医疗机构方便就医。三是属地定点医疗机构对全体参保职工适用。
1.3 医疗保险基金的收缴
医疗保险基金的征缴分为个人和企业两部分,考虑到建筑施工企业基层单位人员流动频繁的特殊性,在基金征缴上我们内部也采取了灵活的政策和措施。
(1)区别征收个人基金。按照人事命令,定期与属地医保中心同步变更医疗保险基本数据库的内容,把在职职工分为本地与异地管理,在个人基金征收上区别对待。
(2)定期征收企业基金。与个人基金的征收周期一样,每季计算出基层单位的企业应缴纳基金额度,书面通知各基层单位按规定的时间上缴到企业的财务部门。
(3)按时上缴医保基金。按照属地医保中心下达的《缴费通知单》,财务部门将以上个人和企业应缴的基金额度进行综合,然后开据转账支票,由企业的业务主办人员按月在规定的时限内上缴到属地医保中心。
1.4 医疗费用报销和结算
(1)属地定点医院就医直接结算。本地职工和异地职工都可以在本地定点医疗机构就医,凭医保ic卡和病例本直接与医疗机构进行结算,不涉及费用报销问题。
(2)异地定点医院就医先垫付后报销。异地职工在选定的异地定点医疗机构住院就医,需在5日内电话报告企业的业务部门,由经办人员转报属地医保中心,费用由个人先行垫付,待医疗终结后,将医疗费用票据、用药明细、医嘱单及有关检查复印件等报企业的经办部门,企业的经办部门每月的月初集中申报到医保中心,由医保中心审核后,将报销的款项返回企业,企业再发放给职工个人。

1.5 个人账户金管理
(1)本地职工个人账户金直接划入医保ic卡。由属地医保中心按照不同年龄、类别规定的比例,每月将本地职工的医保个人账户金划入个人的医保ic卡,用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。
(2)异地职工个人账户金定期以现金形式返还。属地医保中心政策规定,异地职工的个人账户金不进入个人医保ic卡,每半年集中转账到企业账户,由企业发放给个人。在处理异地职工个人账户金的问题上,在职职工和退休职工区别对待。这种办法克服了在职职工频繁流动带来的弊病,避免了因职工去向复杂而无法征收个人基金和发放个人医保金,减少了差错的发生。
1.6 医保运行的日常管理
一是企业设专人负责职工的医疗保险工作。二是异地职工的医保ic卡、病例本集中管理。由于医疗保险目前尚未实现全国统筹,其医保ic卡仅适用于本地的医保定点医疗机构,异地职工的医保个人账户金又不划入本人的医保ic卡,我们采取本地职工的医保ic卡和病例本发放给本人,方便职工就医。三是对职工进行及时合理的就医指导至关重要。针对异地职工占很大比例,工作人员必须熟悉有关政策和规程,通过电话、书信接受职工的咨询,解答他们在就医过程中的有关问题,指导所有参保职工合理就医,充分享受医保的有关待遇,最大程度地降低职工的经济负担。
2 发现的问题
2.1 职工异地就医的个人承担费用比例偏高
据统计,本公司在近几年的异地住院治疗中,职工个人人均承担费用达到医疗总费用的37.72%~44.85%,高于国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出的个人总体医疗费用负担水平应控制在20%左右的总体目标。造成这种情况的原因主要有几个方面:①医保政策的地区差异使统筹项目出现差别[1] [3];②参保地医疗保险管理机构无法对异地的医疗机构实现有效的监督和管理,存在一些过度治疗的现象;③异地职工信息相对比较闭塞,对医疗保险相关政策了解不足,造成个人承担费用人为增加。
2.2 异地就医先行垫付医疗费使职工经济负担加重
铁路建筑企业职工,特别是退休职工,个人收入水平都比较有限,一旦在异地住院就医,少则几千,

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