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【摘要】 ：［目的］探讨胸腰椎的椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的临床价值。［方法］应用胸腰椎的椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者35例。［结果］本组35例患者，手术结果优良。手术时间、术中出血明显低于开放手术。术后无1例患者出现手术切口感染及周缘皮肤坏死，均一期愈合。 ［结论］胸腰椎的椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折具有术中出血量少、创伤小、术后恢复快、短期疗效确切等优点。
【关键词】 椎旁肌间隙入路；传统腰椎入路；胸腰椎骨折
Abstract：［Objective］To observe the clinical value of treating thoracolumbar fractures from thoracolumbar vertebraside muscle clearance. ［Method］ Apply the method above to the said 35 patients, evaluate the operation time and interoperation bleeding, make periodic check and followup to 30 cases therein, compared with traditional spinal path. ［Result］ In 35 cases, the operation had good result; the operation time and bleeding were markedly less than open operation. There’s no patient having cut infection or edge skin putrescence, all were cured in first stage. All cases were followed up for 6～9m, 7.4m in average, except for one case having slight pain in the operated spot, others had no pain. ［Conclusion］ The said method has the advantages of little bleeding, small trauma, quick recovery, definite short cure effect for thoracolumbar fractures.
Key words：from thoracolumbar vertebraside muscle clearance; traditional vertebral path; thoracolumbar fractures
与传统的脊柱旁入路相比，胸腰椎椎旁肌间隙入路在手术时间及术中出血方面已显示出明显的优势。术后影象学的恢复往往并不意味着满意的临床疗效。其主要与传统脊柱旁入路手术中软组织的广泛剥离和后柱结构的进一步损伤，而导致术后邻近节段的退变和手术区域广泛的疤痕形成有关［1］。我们在传统后路脊柱旁入路的经验和对椎旁肌间隙肌解剖的详细分析基础上，于2006年1月至2007年3月，采用胸腰椎椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者35例，近期疗效满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组35例，男性21例，女性14例；年龄24～54岁，平均（37.6±6.6）岁；其中车祸20例、高处坠落12例、重物打击3例;T11病变1例，T12病变14例，L1病变15例,L2病变4例。
1.2 手术方法
患者全身麻醉，俯卧于手术床上，通过腹部悬空使硬膜外静脉丛压力降低，减少出血。确保腰椎正侧位能够透视，“C”型臂影像增强器透视正位，确定腰椎病变节段，体表分别标出双侧上下椎弓根位置，将上下椎弓根体表位置连成横线，并标好中线作为手术切口；侧位透视提示椎弓根钉的进钉方向。沿中线做一个长约10cm纵行皮肤切口，切开胸腰筋膜。软组织向两侧牵开，旁开中线2cm做胸腰筋膜切口，一旦切开，就会见到最长肌与多裂肌之间的自然分界面。用手指作钝性分开，暴露关节突关节。参照解剖标志插入定位导针，透视确定位于椎弓根内，完成椎弓根－椎弓根之间暴露。攻入椎弓根钉，透视确保螺钉位置满意。同样方法，减压对侧拧入椎弓根钉，安装预弯的连接杆，并通过椎弓根钉实行三柱撑开（撑多少视具体而定）。再次透视确定撑开位置满意之后，关闭切口，两侧各置一负压引流管。
1.3 术后处理
术后24～36h拔除引流管，第2～3天拔出引流管后行腰椎X线检查，确认骨折复位程度及内固定位置。术后卧床6周以上，床上鼓励患者功能锻炼。6周后鼓励患者在腰围保护下下床活动，术后3个月内佩戴腰围，禁止腰部扭转和弯曲活动。
1.4 观察指标
所有患者术前、术后第2～3天检查生化全套，血常规水平变化，随访30例患者于术后2～3d，1个月，3个月、6个月，9个月门诊复查，摄腰椎X线正侧位片。 2 结果
本组35例患者，手术结果优良。手术时间45～65min，平均（56.3±4.5）min；术中出血150～450ml，平均（296.3±56.2）ml。术后无一例患者切口周缘皮肤坏死及感染，患者切口均一期愈合。30例患者均获随访，随访时间6～9个月，平均（7.4±0.7）个月，除一例患者主诉手术区域轻度疼痛外，其余患者均无诉疼痛。本组病例随访过程中，X线片显示骨折复位及内固定良好，无一例出现脊柱高度的明显丢失、沉降及断钉、断棒和松动现象，手术效果良好。
3 讨论
经后方入路术已经成为目前治疗有后路大部分胸腰椎骨折的标准术式，它通过后路的简单剥离和操作，避免了过多牵拉神经根和硬脊膜，保留大部分后柱结构（如棘上、棘间韧带等），维持了脊柱稳定性。但是，传统脊柱旁入路需剥离椎旁肌间隙肌肉来暴露手术区域，手术时间长、术中失血较多；从椎板剥离的骶棘肌术后通过疤痕与椎板愈合，破坏了其正常的生理特性，成为部分患者术后残留长期腰背部疼痛的原因之一，影响了手术疗效。同时，对椎旁肌间隙组织的破坏也影响骨折区域的血液供应和邻近节段的正常生理功能，增加邻近节段退变的发生率。
本组病例椎旁肌间隙入路从肌间隙入路，避免剥离椎旁肌间隙软组织，可以迅速有效地达到手术区域，缩短手术时间。本组35例患者平均手术时间较文献报道传统手术时间明显缩短。同时，在钝性分开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，手术以后肌纤维之间不形成疤痕组织，基本保留了椎旁肌间隙软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率［2］。本组随访病例中仅一例术后主述手术区域轻度疼痛。通过肌间隙的钝性分离，减少术中出血，改善了手术视野。本组无一例患者需要术中或者术后输血，明显少于文献报道的术中失血。
术前正确定位是手术成败的关键，应该确保定位于椎弓根的体体表投影。所谓两条直线确定一点，我们首先确定横线，然后凭手感确定E角大小，椎弓根钉方向调整困难时，可以再次透视确定进钉点，使用普通椎板拉钩辅助暴露手术区域。需要强调的是，脊柱手术不是盲目追求皮肤切口的长短，而尽量减少对脊柱正常解剖结构的破坏才是手术真正的目的。本组病例皮肤切口在10cm左右，但在处理椎旁肌间隙组织和脊柱骨性结构时，我们尽量多的保留了这些组织。椎旁肌间隙入路我院缺乏远期的随访，从短期的手术疗效看，不管是手术时间、术中出血、术后康复还是影象学的变化，都显示出传统手术无可比拟的优势。
【参考文献】
［1］German JM, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment［J］. Spine, 2005, 30(16s): S529.
［2］Ozgur BM, Yoo K, Rodriguez G, et al. Minimallyinvasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)［J］. Eur Spine J, 2005, 14: 887894.
［3］［美］S.TERRY CANALE著.卢世璧译.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版，济南：山东科学技术出版社，2006：15121513.
［4］郭世绂.临床骨科解剖学［M］.天津科学技术出版社，1997：165174. |
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